Pokrenut nadzor u bolnici: Ženi dali pogrešan krvni pripravak. Tvrde da nije umrla zbog toga

Županijska bolnica Čakovec potvrdila je za 24sata našu neslužbenu informaciju da su pacijentici koja je preminula 26. prosinca ove godine tri dana ranije dali pogrešan krvni pripravak, ali tvrde da smrt nije nastupila zbog toga već, kako navode, zbog osnovne bolesti pacijentice. Pokrenut je unutarnji nadzor. Ovo čakovečkoj bolnici nije prvi takav slučaj. 

"Dana 23. prosinca 2024. godine, na Odjelu za internističku onkologiju i hematologiju Županijske bolnice Čakovec, došlo je do primjene pogrešnog krvnog pripravka - koncentrata trombocita. Pacijentica je primila univerzalan pripravak koncentrata trombocita i nije razvila posttransfuzijsku reakciju niti bilo kakvu drugu nuspojavu povezanu s primjenom krvnog pripravka. Pacijenticu se je nakon primljene krive doze trombocita kontinuirano nadziralo te je konzultiran transfuziolog, navodi se u odgovoru Županijske bolnice Čakovec, koji potpisuje njezin ravnatelj, Nikola Hren, dipl. iur.

"Smrtni ishod koji je uslijedio tri dana nakon transfuzije nije povezan s ovim pripravkom, već isključivo s osnovnom bolešću pacijentice", dodaju.

Obavijestili su Ministarstvo zdravstva i pokrenuli izvanredni unutarnji nadzor.

- U skladu s važećim protokolima, Ministarstvo zdravstva je o ovom slučaju obaviješteno unutar 24 sata. Odmah po uočavanju događaja pokrenut je izvanredni unutarnji nadzor kako bi se detaljno utvrdile sve okolnosti i činjenice ovog nesretnog događaja. Zatražena su očitovanja svih djelatnika uključenih u proces liječenja i zbrinjavanja pacijentice te se analiziraju svi aspekti koji su mogli dovesti do ovog propusta. Paralelno s tim, poduzimaju se popravne  radnje za otklanjanje uzroka  nastalog događaja te edukacija osoblja. S obzirom na to da nije bilo zdravstvenih posljedica za pacijenticu u vezi s datom transfuzijom, već je smrtni ishod isključivo rezultat osnovne bolesti, procijenjeno je da nije bilo potrebe za neposrednim obavještavanjem javnosti. Prioritet bolnice je osigurati transparentnost prema nadležnim institucijama i provesti analizu uzroka neželjenog događaja, odgovara bolnica za 24sata.

Dodaju da su "posvećeni maksimalnoj sigurnosti svojih pacijenata te transparentnosti u radu"

- Ovim putem izražavamo duboko žaljenje zbog ovog nesretnog događaja i zahvaljujemo na razumijevanju dok poduzimamo sve korake za unapređenje sigurnosti i kvalitete zdravstvene skrbi, zaključuju. 

"Nastala je bila panika zbog pogreške"

Upit o ovom slučaju smo poslali i Ministarstvu zdravstva, očekujemo njihov odgovor. 

Prema neslužbenim informacijama koje smo prethodno dobili, 23. prosinca je na odjelu onkologije "nastala panika jer je jednoj pacijentici dana pogrešna transfuzija". Navodno je pacijentica u srodstvu s jednom zaposlenicom bolnice, što ravnateljstvo nije komentiralo - na to nam pitanje nisu odgovorili. 

Ovo nije prvi takav slučaj u čakovečkoj bolnici, da je pacijentu dan pogrešan pripravak. 

U svibnju 2022. je na odjelu ortopedije te bolnice pacijentu dana pogrešna transfuzija krvi. Tad su priopćili da se pacijent osjeća dobro, i da će provesti izvanredni unutarnji nadzor. Pojasnili su da je doza koncentrata eritrocita, rezervirana za jednog pacijenta, transfuzijom dana drugom pacijentu, kojemu nije bila namijenjena. Transfuzija je obavljena u 19:30 sati, a sat kasnije pacijent je dobio temperaturu. Radi nadzora vitalnih funkcija i liječenja posttransfuzijske reakcije premješten je na intenzivno liječenje. Slučaj su odmah bili prijavili Ministarstvu zdravstva, a tadašnji je ravnatelj, dr. Igor Šegović zatražio očitovanje od svih djelatnika uključenih u proces liječenja pacijenta. Potvrdio je da pacijent nema nikakvih posljedica i da se osjeća dobro.

NIje im prvi put, građani su u strahu 

Prije četiri godine, u rujnu 2020., u istoj je bolnici preminuo 62-pacijent na hemodijalizi. Državno odvjetništvo u Čakovcu je nekoliko mjeseci kasnije, u siječnju 2021., donijelo rješenje o provođenju istrage protiv 28-godišnje medicinske sestre zbog osnovane sumnje da je počinila kazneno djelo nesavjesnog liječenja.

"Kao medicinska sestra zadužena za brigu o pacijentu na hemodijalizi, prilikom odspajanja pacijenta s hemodijalize nesmotreno ubrizgala u krvožilni sustav pacijenta benzin umjesto fiziološke otopine, uslijed čega je došlo do naglog pogoršanja njegovog zdravstvenog stanja, pa je pacijent, unatoč poduzetim hitnim mjerama reanimacije i liječničke pomoći, preminuo istoga dana od posljedica ubrizgavanja benzina", rekli su tad iz DORH-a. 

- Mene je kao pacijenta strah ići u tu bolnicu jer se u njoj često događaju čudni događaji, pogreške, kazao nam je uz uvjet anonimnosti Čakovčanin. 

- Ovakve situacije u zdravstvenim ustanovama, gdje se ponavljaju ozbiljne pogreške poput davanja pogrešnog krvnog pripravka ili terapije, ozbiljno narušavaju povjerenje pacijenata u zdravstveni sustav. Kad su u pitanju greške koje mogu ugroziti život pacijenata, kao što je bio slučaj s tragičnim ishodom iz 2020., odgovornost bolnice ne smije se tolerirati ili minimizirati, komentar je dr.sc. Jasne Karačić Zanetti, predsjednice Hrvatske udruge za promicanje prava pacijenata.

- Pacijenti ne bi smjeli živjeti u strahu kad ulaze u zdravstvenu ustanovu. Međutim, ponavljanje takvih incidenata opravdano izaziva zabrinutost. Bolnice su dužne pružiti sigurno okruženje, u kojem su rizici svedeni na minimum kroz stroge kontrole sigurnosti. Svakome se može dogoditi pogreška, ali se ne smije i ponoviti. U tome je uloga službe za kvalitetu i sigurnost svake zdravstvene ustanove, koja uključuje praćenje i prevenciju pogrešaka, kaže Karačić Zanetti. Nulta tolerancija na greške koje ugrožavaju živote pacijenata mora biti standard i zato ovo zahtjeva neovisnu i ozbiljnu istragu, napominje.
- Ponovljene greške nisu pitanje samo pojedinačne odgovornosti nego ukazuju na slabosti u sustavu. Pacijenti imaju pravo na sigurno liječenje i trebaju zahtijevati veću odgovornost zdravstvenih ustanova. Dokad će se tolerirati ovakve situacije, ovisi o razini pritiska koji će pacijenti i društvo izvršiti na sustav da promijeni praksu i uvede mehanizme zaštite koji će isključiti mogućnost ponavljanja ovakvih pogrešaka. zaključuje.