William Hannah (68) iz Boltona u Engleskoj umro je tri dana nakon što su mu zabunom pluća i bronhije isprali razblaženim deterdžentom za čišćenje, koji se koristio za sterilizaciju opreme, umjesto slanom vodom, otkrilo je šokantno izvješće.
U rujnu prošle godine primljen je u bolnicu Salford Royal Hospital nakon što ga je udario automobil. Pretrpio je ozbiljne ozljede, uključujući ozljede mozga, kao i više fraktura.
Unatoč tretmanu, njegovo se stanje i dalje pogoršavalo, te je premješten u jedinicu za kritičnu njegu i postavljen na dišni aparat.
G. Hannah je tada razvio plućnu infekciju. Liječnici su ga poslali na hitni zahvat kako bi mu pokušali očistiti pluća.
Kolica koja sadrže opremu za bronhoskopiju nisu bila složena i opskrbljena potrebnim lijekovima i aparatima prije postupka, pokazala je istraga.
Doktor u bolnici je zamolio člana medicinskog osoblja da mu donese malo slane vode kako bi mogao provesti bronhijalno ispiranje. Međutim, zbog pogreške u komunikaciji i pogrešno označene bočice, doktor je umjesto slane vode dobio mješavinu deterdženta koja se koristi za čišćenje opreme i s njom isprao pluća pacijenta.
Prema izvještaju interne istrage u bolnici, koja je provedena u tjednima nakon smrti pacijenta, u trenutku kad je otkrivena greška, provedeno je drugo 'temeljito ispiranje desnog plućnog krila'.
Tijekom sljedeća 33 sata, stanje pacijenta se i dalje pogoršavalo i počeo je pokazivati simptome sepse i kardiovaskularnog kolapsa.
Umro je 16. rujna 2017. godine.
Trenutačno je u tijeku istraga je li ta pogreška pridonijela smrti. Istovremeno je pokrenut zahtjev i za mrtvozorničku istragu koja se treba provesti u veljači.
Voditelji bolnice Salford NHS su objavili 'Ozbiljan izvještaj o incidentu' u kojem su zaključili da je postojalo više čimbenika koji su doveli do ove pogreške.
- Nakon istrage utvrđeno je da je nenamjerno korištenje krive tekućine prilikom zahvata na plućima pacijenta uzrokovano brojnim ljudskim čimbenicima, uključujući neopremljena kolica, neusredotočenost medicinskog osoblja zbog drugih kritičnih situacija u bolnici, nedostatke u komunikaciji, neoznačavanje lijekova i drugih potrepština u bolnici te neadekvatni trening medicinskog osoblja - piše u izvještaju.
- Zasad je klinički utjecaj grešaka koje su se dogodile prilikom postupka provedenog nad pacijentom nepoznat pa smo zatražili neovisno izvješće o toksikološkom stanju kako bismo provjerili rezultate patologije i istragu - piše u izvještaju.
Obitelj preminulog je 'šokirana i ljuta' te se osjećaju razočaranima. Obratili su se odvjetničkom društvu JMW u želji da se provede neovisna istraga događaja te poduzmu odgovarajući koraci.
- Ovo je bila jeziva i nevjerojatna pogreška - izjavila je njegova kći Lisa (44) iz Whitefielda
- Ovaj je incident bio vrlo traumatičan za Williamovu obitelj koja ne samo da se mora nositi s njegovom smrću, već i ovim užasnim okolnostima - izjavio je Eddie Jones, voditelj odjela za klinički nemar u odvjetničkom društvu JMW.
- Razumljivo je da žele što prije saznati što se točno dogodilo, između ostalog, kako se takve situacije ne bi u budućnosti ponovile - dodao je.
Dr. Pete Turkington, medicinski direktor Zaklade Salford Royal NHS, izjavio je da su od incidenta uvedene nove mjere sigurnosti.
- Još jednom, želimo izraziti naše najdublje žaljenje i sućut Williamovoj obitelji zbog gubitka njihovog voljenog - dodali su.
- Proveli smo sveobuhvatnu istragu koja je temeljito ispitala brigu koju je g. Hannah primio u bolnici. Od tada smo podijelili te podatke s njegovom obitelji. Istraga nad provedenim medicinskim postupcima u slučaju gospodina Hannah u Salford Royalu pokazala je da nije dobio visok stupanj skrbi na koji smo inače jako ponosni i još jednom se želimo ispričati njegovoj obitelji - napisali su.
- Od tada smo uveli nove mjere kako bismo osigurali da se nešto takvo ne dogodi opet - zaključili su iz bolnice.